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三甲复审应知应会（第二期）
评审工作对全院所有员工的总体要求
1、牢记本人岗位职责。
2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。
3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。
4、熟悉医院“十四五”规划的主要内容。
5、熟悉医院和本科室该年度工作计划重点内容。
6、熟悉本科室的工作亮点。
7、熟悉医院、本科室的组织架构。
8、掌握医院院训、愿景、宗旨、理念、院徽释义等文化建设内涵。
9、掌握“三重一大”事项，知晓“三重一大”事项必须经院领导班子集体讨论做出决定的制度。
10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式。
信息和院务公开的方式有：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会等。
11、掌握医院等级评审的方针和评审重点。
12、掌握医院质量与安全管理和本科室的质管组织体系。
（1）医院质量与安全管理组织体系包括：
医院质量与安全管理委员会——各质量相关委员会（包括但不限于医疗质量与安全管理委员会；护理质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会、临床用血管理委员会、医学装备管理委员会、医学伦理委员会等）——各职能监管部门——科室质量与安全管理小组。
院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理的持续改进。
（2）科室常用二级质控指标：医院质量安全目标、国家十大安全改进目标、重点专业的质控指标、平均住院日、药占比、耗占比、抗生素使用强度、临床路径、VTE、单病种质控、重点病种和重点手术管理、非计划再次入院、非计划再次手术、医疗安全不良事件、严重并发症、病案质量等。
13、掌握常用的质量管理工具。
质量管理工具有：PDCA、鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、RCA、甘特图、柏拉图、“二八”法则、5W2H、临床路径、单病种质量管理、DRGs等。
14、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。
15、掌握“三基三严”的概念。
“三基”指基础理论、基础知识、基本技能；
“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。
16、熟悉医疗& #40;安全& #41;不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。
17、熟悉投诉管理的归口管理部门（监察审计部）、投诉电话、投诉受理和处置流程。
18、正确掌握徒手心肺复苏、七步洗手法。
19、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代）。
20、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置，能正确使用科室配置的消防器材。
21、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障 24 小时处于完好备用状态的要求，知晓设备故障替代方案和处置措施。
22、熟练掌握平安医院创建九点要求。
23、掌握医院的控烟相关要求：
（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟；
（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；
（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；
（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。
（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。
24、熟悉医院应急工作的归口管理部门；参加医院和科室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。
25、熟知患者的权利、义务。
（1）患者的权利：生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、隐私权、知情同意权、医疗决策参予权、个人信息和财产保护权、宗教信仰尊重权；
（2）患者的义务：及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。