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三甲复审应知应会——医疗质量安全核心制度篇（第九期）









死亡病例讨论制度


01定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

02基本要求

1．死亡病例讨论原则上应在患者死亡1 周内（5 个工作日内）完成；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内完成；

尸检病例在尸检报告出具后 1 周内必须再次讨论。




2．死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时请医务科和相关科室参加。




3．死亡病例讨论情况应当按照本院统一模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。




4．应对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。




5．门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者需进行死亡讨论，门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡病例讨论。




6．死亡病例讨论由患者死亡时所在科室发起，由科主任主持，若科主任在患者死亡后 1 周内因故均不在岗，则由其向医务科申请指定并经同意后，由本科室副主任或指定人员主持。接受了多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论，则由医疗管理部门负责人主持。




7．记入病历的死亡病例讨论结果包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等。




8．根据本院的死亡人数分布确定汇总分析的周期。定期至少每季度进行一次全院性的死亡汇总分析，对于短时间内死亡人数偏离常态死亡发生趋势的情况应快速启动汇总分析。持续改进意见包括对诊断、治疗及抢救整个医疗过程中存在的缺陷提出的改进意见及措施；对现有制度流程及可能存在的系统安全等问题进行的改进及优化；有针对性地开展医疗质量安全核心制度、专业技术、基本技能等学习培训等。