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三甲复审应知应会——医疗质量安全核心制度篇（第十一期）



手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1．院内应当建立手术安全核查制度和标准化流程，手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

2．手术安全核查至少应包括以下内容：

（1）所有手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识，并按照本院要求，做好手术标记；

（2）确认正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位和正确的手术方式；

（3）确认用药和输血；

（4）确认手术用物。

3．医务科、质控科、护理部等管理部门应遵循手术部位识别标示相关制度与流程，定期、不定期地对手术患者在送达术前准备室或手术室前是否完成手术标记进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查的标志性内容对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对所有住院手术都实施手术标记，手术的标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4．手术安全核查表执行

手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）共同执行，《手术安全核查表》由手术医师准备，并随病历带入手术室，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。三方核查人员中由麻醉师全程担任负责发起安全核查的协调人（牵头），按照安全核查表项目逐一提问并填写，三方人员逐一口头回答各自相关内容，共同确认签字。确保手术实施过程中“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”，手术安全核查是保障这 4 个基本要求的必要手段。

（1）计划手术医师与实际手术医师应保持一致，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。严格落实手术安全核查制度，按照《手术安全核查表》在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项核对相关内容，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问题。

（2）手术安全核查的内容及流程。

①麻醉实施前，安全核查的关键内容是确认手术患者身份、手术部位、术式名称以及相关的术前准备是否完成。

②切开皮肤前，安全核查的关键内容是确保三方核查人员在各自专业角度关键问题上的再次沟通、风险预警及相应准备。

③患者离开手术室前，安全核查的关键内容是确保准确的手术物品清点及标本处置、术后注意事项等。

（3）其他需要注意的问题。

①手术安全核查强调口头确认手术安全核查表的所有项目，应避免把核查表仅当作书面文件使用，不得流于形式。

②避免核查内容不完整或核查人员缺席，手术团队各成员应高度负责，按照制度要求就手术安全问题进行认真问答、充分沟通，避免简单或草率。

③要注意预防性抗菌药物给药时间等信息的核查，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》等文件的要求执行，尽量减少手术部位感染的风险。

④不足三方参与的手术或有创操作，可根据实际参与手术或操作的人员情况进行核查并签字。例：仅有手术医生及手术室护士参与的手术或有创操作，由手术室护士牵头，以口述核对方式按照安全核查表项目逐一提问并填写，共同确认签字。

5．住院患者《手术安全核查表》《手术风险评估表》应归入病历，非住院患者由手术室负责保存一年。

6．由于阴道分娩的操作具有特殊性，为确保产妇和新生儿得到最安全的分娩服务，国家卫生健康委于 2020 年发布了《进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知》（国卫办医函〔2020〕626 号），要求各级各类医疗机构加强产房分娩安全核查工作，并按照《产房分娩安全核查表》的时间段，在产妇确定临产、准备接产及分娩后2 小时等3 个时间节点对本机构所有经阴道试产的产妇逐项进行核查，按照产程进展动态评估，由医生及助产士确认并签名。